索赔表单

汽车、责任和财产索赔表格

会员可自动提交, 责任, 和财产索赔使用任何类型的格式是最方便的. 以下是LMCIT开发的一些表单. 尽快提交这些类型的索赔.

• 汽车索赔表格(doc)
• 法律责任申索表格(doc)
• 财产申索表格(doc)

工伤赔偿申索表格

以下是提交工人赔偿索赔的要求, 根据明尼苏达州的工人补偿条例:

• 索赔必须由客户提出 雇主 (非雇员)首次工伤报告(FROI)表格.
  • 下面是该表单的链接. 只有LMCIT成员的雇主才可以使用此表格并将其提交给LMCIT.
  • 雇主填写完表格后，将其发送至LMCIT (电子邮件保护); fax it to LMCIT at (651) 281-1297; or mail it to LMCIT at 大学大街145号 W, St. 保罗MN 55103-2044. 不将此表格提交给明尼苏达州劳动和工业部.

• 申索必须在首次得知雇员受伤(如死亡或重伤)后10天内提出, 索赔必须在48小时内通过电话报告，并且必须在受伤后7天内提交FROI). 雇主必须向雇员提供明尼苏达工人补偿系统雇员信息表的副本，同时向雇员提供FROI的副本.

• • 首次受伤报告(pdf):使用此表格报告员工或应急响应志愿者(包括有偿随叫随到的志愿者)的受伤情况。
  • 义工意外表格(doc):使用此表格向所有其他从事一般志愿工作的志愿者(如帮助公园和娱乐项目的志愿者)报告受伤情况, 无家可归者收容所, 和特别活动)
  • 劳工补偿制度雇员资料单张(pdf)